结构性心脏病是指由于心脏或大血管解剖结构异常，导致以心脏病理生理改变为主要特征的心脏疾病。主要包括先天性心脏病、先天性或获得性心脏瓣膜病、心肌病等。
一、结构性心脏病的特点1.心脏或大血管解剖结构异常，血流动力学紊乱。
2.心脏早期电重构和晚期结构重构。
3.临床表现以心功能不全为主。
4.常合并心律失常，以房颤多见。
二、结构性心脏病合并房颤的流行病学结构性心脏病合并房颤的危险因素，从高到低依次为：心衰、高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、其他。其中，心衰是房颤最重要的危险因素。
1.先天性心脏病先天性心脏病合并房颤最常见的病因是房间隔缺损。丹麦的一项文献报道显示，房间隔缺损患者房颤的发病率为6.6%～10.2%。此外，先天性冠状动脉瘘、艾森曼格综合征等也可导致房颤的发生。
2.瓣膜性心脏病包括二尖瓣狭窄、二尖瓣返流及主动脉瓣狭窄等，常见于风湿性心脏病、瓣膜退行性病、先天性瓣膜畸形。炎症反应和心房重构可能参与了房颤的发生。国外文献报道，风湿性二尖瓣狭窄患者中30%～40%合并房颤，有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤的比例高达40%～75%。主动脉狭窄患者仅5%合并房颤。
3.心肌病常见扩张性心肌病、肥厚性心肌病、酒精性心肌病。成人心肌病患者房颤的发生率为15%～25%。
三、结构性心脏病合并房颤的治疗策略1.病因治疗针对结构的异常，给予介入治疗或外科手术治疗，包括房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术等。
2.心室率控制心室率推荐控制目标：静息状态下80～次/分，部分合并严重心衰者，治疗初期～次/分，随着病情的好转，逐渐控制在80～次/分。
常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛。通常单药治疗效果差，可加用胺碘酮。射频消融术和起搏器植入适用于难治性房颤，窦性心律不能维持，或心室率不能控制者。
3.节律控制与心室率控制相比，目前尚无相应的大型临床试验证明，结构性心脏病合并房颤患者，维持窦性心律对提高生存率存在优越性。但心室率控制良好时，应考虑节律控制。患者若为长时间持续性/永久性房颤，不考虑节律控制，此时应给予心室率控制和抗凝联合治疗。
4.抗凝治疗房颤的主要危害是血栓栓塞，因此，房颤治疗的主要目标是预防栓塞（脑卒中）。抗凝治疗仍然是目前防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。结构性心脏病合并房颤的抗凝治疗以口服药物为主，常用药物为华法林和新型口服抗凝药。抗凝的同时需注意出血风险。
1先天性心脏病华法林的国际标准化比率（INR）目标值为2.5，范围为2～3，目前国内尚无统一标准。
2瓣膜性心脏病风险分层不依赖CHA2DS2-VAsC评分。风湿性瓣膜病合并房颤的患者，与窦性心律相比，发生栓塞的风险增加7倍。华法林INR目标值为2.5，范围为2～3。有效抗凝后若仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林50～mg，1次/日；或将华法林INR目标值提高到3.0，范围为2.5～3.5。
对于拟行瓣膜扩张的患者，经食道超声检查以排除左心房血栓。若存在左心房血栓，则INR目标值需在2.5～3.5，待左心房血栓消失后再行介入治疗。
其他瓣膜疾病，如二尖瓣脱垂合并房颤、二尖瓣钙化合并房颤、主动脉瓣疾病合并房颤，华法林INR目标值为2.5，范围为2～3。
3心肌病不依赖于CHA2DS2-VAsC评分，直接启动抗凝治疗。华法林INR目标值为2.5，范围为2～3。
华法林由于安全范围窄，需反复监测凝血指标，且出血并发症发生率较高，临床应用受限。长期随访发现，无论哪一年龄段，华法林的停药率均非常高（60%的患者不能继续坚持服用）。
新型口服抗凝药达比加群虽然可显著降低栓塞风险、死亡率和出血，无需监测INR，但RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOLE等研究显示，其出血风险依然存在，且中断治疗的比例较高，这可能与治疗费用高有关。
约90%的非瓣膜性房颤患者血栓源自于左心耳，通过左心耳封堵术闭塞左心耳，可达到预防血栓栓塞的目的。国外资料显示，接受左心耳封堵术后，可减少90%以上的血栓发生。对于长期口服抗凝治疗存在禁忌证的高危卒中患者，可考虑左心耳封堵术。
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